中國(guó)醫(yī)藥[-0.24% 資金 研報(bào)]消費(fèi)市場(chǎng)中，醫(yī)院渠道的市場(chǎng)份額占比達(dá)到7成以上，無(wú)論生產(chǎn)企業(yè)還是配送企業(yè)，無(wú)論企業(yè)大小，要在行業(yè)中生存，必須搶占醫(yī)院市場(chǎng)。因此，醫(yī)院的話語(yǔ)權(quán)仍然主導(dǎo)著藥品配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)的市場(chǎng)份額和利潤(rùn)空間。
一紙關(guān)于加強(qiáng)藥房托管工作管理的文書(shū)，將藥房托管模式的爭(zhēng)議及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈條上的各方博弈呈現(xiàn)在大眾面前。
2月11日，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪獲悉，針對(duì)湖北省出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見(jiàn)”），湖北省內(nèi)超過(guò)300家中小醫(yī)藥生產(chǎn)和配送企業(yè)聯(lián)名上書(shū)，表達(dá)反對(duì)意見(jiàn)。目前，針對(duì)這場(chǎng)政府部門與被監(jiān)管企業(yè)之間的分歧，仍在具體協(xié)商過(guò)程中。
在中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)，藥房托管模式已出現(xiàn)十余年，其作為中國(guó)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)的方式之一，通過(guò)將公立醫(yī)院藥房的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，意欲借此切斷醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)之間的灰色利益鏈條。此后，這一模式被業(yè)內(nèi)在全國(guó)范圍內(nèi)或明或暗的推廣，到目前為止，幾乎全國(guó)半數(shù)以上的醫(yī)院特別是縣級(jí)醫(yī)院都已施行或正在施行藥房托管。
然而，該模式是否真的能降低老百姓看病成本？至今卻仍無(wú)定論，從國(guó)家法規(guī)層面也無(wú)法對(duì)其定性。
“湖北省是全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)藥房托管進(jìn)行明文規(guī)定的省份?！弊鳛榉磳?duì)方的代表，湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)余凱雄對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，藥房托管這種采購(gòu)方式與當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)改精神存在違背之處。“其從某種程度上來(lái)說(shuō)，是一種變相的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，容易導(dǎo)致權(quán)力尋租、大型醫(yī)藥配送企業(yè)壟斷市場(chǎng)等后果，因此行業(yè)內(nèi)諸多中小企業(yè)表示反對(duì)，目前湖北省明確委托協(xié)會(huì)表達(dá)反對(duì)意見(jiàn)的企業(yè)已有300多家”。
針對(duì)這種質(zhì)疑，湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)（下稱“湖北衛(wèi)計(jì)委”）解釋道，意見(jiàn)出臺(tái)的主要目的是為規(guī)范市場(chǎng)，并非鼓勵(lì)藥房托管的實(shí)施和推廣?！半m然政策上并未明文規(guī)定，但事實(shí)上，藥房托管已在行業(yè)內(nèi)悄然實(shí)施，成為一種客觀存在的行業(yè)現(xiàn)象，將其予以規(guī)范，更有利于行業(yè)的健康發(fā)展。”，“雖然政策上并未明文規(guī)定，但事實(shí)上，藥房托管已在行業(yè)內(nèi)悄然實(shí)施，成為一種客觀存在的行業(yè)現(xiàn)象，將其予以規(guī)范，更有利于行業(yè)的健康發(fā)展?！痹诤笔⌒l(wèi)計(jì)委聯(lián)合工商局召集部分企業(yè)代表召開(kāi)的商談會(huì)上，衛(wèi)計(jì)委一位負(fù)責(zé)人士表示。
公開(kāi)資料顯示，全國(guó)范圍內(nèi)，約有半數(shù)以上的二級(jí)及以下的醫(yī)院已實(shí)施或計(jì)劃實(shí)施藥房托管。在中國(guó)醫(yī)療改革繼續(xù)加深的背景下，藥房托管到底管還是放？這一模式究竟是配送企業(yè)跑馬圈地的手段，還是降低老百姓看病貴的途徑之一？
2月27日，有醫(yī)藥行業(yè)資深觀察人士向記者指出：“由于公立醫(yī)療體系處于壟斷地位，即使政府出臺(tái)政策規(guī)范，也難以阻止各種尋租行為。更重要的是，扭曲的醫(yī)藥補(bǔ)償價(jià)值鏈條不改，公立醫(yī)院也始終存在尋租的動(dòng)機(jī)?！?/p>
變相的二次議價(jià)？
上述備受爭(zhēng)議的指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)時(shí)間為2014年11月，由湖北省衛(wèi)計(jì)委、湖北省工商局、湖北省物價(jià)局等六個(gè)部門聯(lián)合出臺(tái)。
所謂藥房托管，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)的形式，在不改變公立醫(yī)院的藥房所有權(quán)的情況下，將公立醫(yī)院的藥品供應(yīng)、配送、管理等所有相關(guān)業(yè)務(wù)交給中標(biāo)企業(yè)進(jìn)行管理，這些企業(yè)要求具備較強(qiáng)的經(jīng)營(yíng)管理能力，并且能夠承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)對(duì)被托管的藥房進(jìn)行有償經(jīng)營(yíng)和管理。
余凱雄指出，指導(dǎo)意見(jiàn)中明確，“對(duì)藥房托管產(chǎn)生的藥品利潤(rùn)，由托管雙方在合同中明確分成比例”，這條規(guī)定違背國(guó)家關(guān)于新醫(yī)改的文件精神。
根據(jù)新醫(yī)改的精神要求，國(guó)務(wù)院要求醫(yī)院藥品供應(yīng)實(shí)行零差率，不得任意加成或在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上實(shí)行二次議價(jià)。“但明文規(guī)定藥房托管產(chǎn)生利潤(rùn)，并讓托管雙方明確分成比例。實(shí)際上就是將原來(lái)藥房托管試點(diǎn)階段的各種暗中讓利回扣明朗化，將不合法的行為變?yōu)楹戏ㄐ袨榱恕！彼f(shuō)。
一大型醫(yī)藥企業(yè)政策研究人員也對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，湖北省的《指導(dǎo)意見(jiàn)》雖然本意并非鼓勵(lì)藥房托管的實(shí)施，但也有可能造成變相的“二次議價(jià)”。
藥房托管政策始于2001年。彼時(shí)，三九醫(yī)藥集團(tuán)對(duì)廣西省柳州市中醫(yī)院藥房進(jìn)行托管，成為全國(guó)首例藥房托管樣本，當(dāng)時(shí)的“三九模式”是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)之間，將藥房的所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)和監(jiān)督權(quán)進(jìn)行分離。其中，醫(yī)院方面保留所有權(quán)和人事權(quán)，但藥房的經(jīng)營(yíng)權(quán)、管理權(quán)交給配送企業(yè)，雙方在藥房的藥品收入中，根據(jù)協(xié)商進(jìn)行按比例分成。
此后3年的時(shí)間里，三九醫(yī)藥集團(tuán)在廣東、湖北和江蘇等省份推廣這一模式，最終成功托管7家醫(yī)院的藥房或藥劑科。
“不過(guò)，三九醫(yī)藥集團(tuán)的試點(diǎn)并不成功?！币晃徊辉妇呙尼t(yī)藥行業(yè)分析師向記者表示，藥房托管模式是一種市場(chǎng)化的管理模式，與醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式相沖突，且三九醫(yī)藥試點(diǎn)范圍擴(kuò)大后，資金鏈吃緊，三九醫(yī)藥集團(tuán)退出藥房托管市場(chǎng)。
2003年8月，南京醫(yī)藥[-1.06% 資金 研報(bào)]托管南京（600713.SH）市內(nèi)一家區(qū)級(jí)二級(jí)醫(yī)院，此后逐步推廣，到2008年，已托管南京市屬9家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，南京醫(yī)藥的藥房托管份額一度超過(guò)80%左右。這被認(rèn)為是中國(guó)藥房托管過(guò)程中真正的首例成功案例。
“但這種模式滋生的后果是，醫(yī)院方面的胃口越來(lái)越大?！鄙鲜龇治鰩熤赋?，南京醫(yī)藥的模式與三九醫(yī)藥集團(tuán)相比基本差不多，但在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)藥配送企業(yè)的利潤(rùn)空間卻被具有招標(biāo)決定權(quán)的醫(yī)院方擠壓，比如在合同中，雙方的分成比例一般是配送企業(yè)將藥房零售額的35%－45%左右的份額交給醫(yī)院；此外，醫(yī)院還需要承擔(dān)藥房人員的薪資福利、房屋及設(shè)施等各項(xiàng)開(kāi)支，配送企業(yè)在實(shí)際的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，還可能遭遇虧損。
從2005年起，南京醫(yī)藥也從已托管醫(yī)院中逐步退出來(lái)。
盡管已有兩家企業(yè)試水先后敗北，但市場(chǎng)上藥房托管模式并未消失，反而悄然在業(yè)內(nèi)擴(kuò)散。2014年初，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)康美藥業(yè)[5.08% 資金 研報(bào)]（600518）公告稱，托管的醫(yī)藥藥房已超過(guò)80家，國(guó)藥控股[1.29%]（01099.HK）、九州通[2.41% 資金 研報(bào)]（600998）等諸多國(guó)內(nèi)巨頭醫(yī)藥企業(yè)也先后涉足藥房托管市場(chǎng)。
湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)湖北省內(nèi)諸多公立醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于藥房托管實(shí)施情況的調(diào)查。據(jù)余凱雄介紹，經(jīng)過(guò)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，到目前為止，約有70多家醫(yī)院進(jìn)行了藥房托管。在武漢市內(nèi)，包括同濟(jì)醫(yī)院和協(xié)和醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院也曾計(jì)劃實(shí)施藥房托管，但因?yàn)楹笔〕雠_(tái)上述指導(dǎo)意見(jiàn)遭到反對(duì)后暫時(shí)擱置了。
藥房托管：反對(duì)聲中的必要性
盡管有反對(duì)聲，也有企業(yè)試水失敗，為何藥房托管依然盛行？“這是中國(guó)當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)仍是單方的買方市場(chǎng)所決定的?！币晃会t(yī)藥行業(yè)分析人士指出，中國(guó)醫(yī)藥消費(fèi)市場(chǎng)中，醫(yī)院渠道的市場(chǎng)份額占比達(dá)到7成以上，無(wú)論生產(chǎn)企業(yè)還是配送企業(yè)，無(wú)論企業(yè)大小，要在行業(yè)中生存，必須搶占醫(yī)院市場(chǎng)。因此，醫(yī)院的話語(yǔ)權(quán)仍然主導(dǎo)著藥品配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)的市場(chǎng)份額和利潤(rùn)空間。
“常規(guī)的藥房托管是由醫(yī)院通過(guò)招投標(biāo)的方式，讓配送企業(yè)用公開(kāi)透明的競(jìng)標(biāo)后采購(gòu)，如果其合法合規(guī)推行，可以切斷以往的商業(yè)賄賂鏈條?！鄙鲜龇治鰩熤赋?，當(dāng)前，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)整治后，在醫(yī)藥行業(yè)仍然活躍著與醫(yī)生人數(shù)差不多的醫(yī)藥代表，估計(jì)有200萬(wàn)-300萬(wàn)人，而醫(yī)生因?yàn)榇龅?，或在利益誘惑下，存在接受醫(yī)藥代表變相賄賂的機(jī)會(huì)。比如在開(kāi)設(shè)藥品時(shí)，采用醫(yī)藥代表所推薦的藥品，并多開(kāi)或盡量開(kāi)價(jià)格高的藥品，這部分私利被醫(yī)生私下收取。
為了將這部分不合規(guī)的收入盡量擠壓出去，醫(yī)院通過(guò)藥房托管對(duì)藥品銷售過(guò)程中的利潤(rùn)進(jìn)行明確分成，將醫(yī)生的私利空間壓縮。
上述分析人士也坦言，這部分收入以公開(kāi)透明的方式，進(jìn)入到醫(yī)院的公立賬戶上，對(duì)抑制醫(yī)生盲目亂開(kāi)藥，反而是件好事，其能夠盡量擠壓以往的灰色收入空間，從這個(gè)層面來(lái)看，政府部門對(duì)藥房托管的行為進(jìn)行規(guī)范，并對(duì)相對(duì)透明公開(kāi)的招投標(biāo)方式對(duì)其進(jìn)行規(guī)范，反而能治理當(dāng)前藥房托管市場(chǎng)亂象。在當(dāng)前醫(yī)改并未完全實(shí)施和完成的情況下，藥房托管存在仍然有一定的合理性。
從2009年起，全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)始以各省份為單位，推行藥品集中采購(gòu)，“但政府主導(dǎo)采購(gòu)，定好配送企業(yè)的中標(biāo)價(jià)后，具體哪家醫(yī)院何時(shí)采購(gòu)，以及是否按最初的用量采購(gòu)等，監(jiān)管方面執(zhí)行力并不強(qiáng)?！鄙鲜鋈耸恐赋?，政府按照招投標(biāo)的方式采購(gòu)，按照《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》的規(guī)定，也應(yīng)有相應(yīng)的合同及履約方式，但目前實(shí)施的藥品集中采購(gòu)變相成為了政府針對(duì)藥品的變相定價(jià)機(jī)制。
在藥品集中采購(gòu)的招投標(biāo)過(guò)程中，《國(guó)家藥品管理辦法》中只明確了藥品是否合格，但并未按照上述藥品招標(biāo)過(guò)程中，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行分類。但在實(shí)際招投標(biāo)過(guò)程中，藥品按照質(zhì)量分層進(jìn)行定價(jià)，比如某省招投標(biāo)過(guò)程中1萬(wàn)-2萬(wàn)個(gè)單品，按照藥品不同質(zhì)量層級(jí)定價(jià)。
“在湖北省分4個(gè)層級(jí)?！鄙鲜鲅芯咳耸恐赋?，質(zhì)量一級(jí)、二級(jí)品規(guī)獨(dú)特，基本沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，是大型企業(yè)都愿意配送的藥品；但質(zhì)量3、4級(jí)的藥品則幾乎接近市場(chǎng)價(jià)，這些藥品沒(méi)有回扣空間，在醫(yī)院根本賣不動(dòng)。更值得關(guān)注的是，每個(gè)省份對(duì)藥品質(zhì)量等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一，比如部分質(zhì)量很好的中成藥，在湖北省被列入質(zhì)量4層，但在海南省屬于3層，而在江西、內(nèi)蒙古等省份屬于質(zhì)量2層，在四川省則位于質(zhì)量1層。
對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如何配送成了一個(gè)沒(méi)有明確界定的難題，將其整體打包給配送企業(yè)，能在保證質(zhì)量的同時(shí)避免各種管理上的漏洞。“其如果按照正常范圍實(shí)施，醫(yī)院可以甩掉包袱、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)獲得穩(wěn)定銷售額、消費(fèi)者能獲得相對(duì)較低的藥價(jià)?！鄙鲜龇治鰩煴硎荆碚撋蟻?lái)看，藥房托管具有其存在的合理性，這也是其長(zhǎng)期存在于市場(chǎng)的重要原因。
聯(lián)合上書(shū)：大企業(yè)的游戲？
一項(xiàng)理論上多方受益的政策，為何引來(lái)諸多企業(yè)聯(lián)合抵制？
“托管后醫(yī)院或者配送企業(yè)必然產(chǎn)生逐利行為?！庇鄤P雄解釋，藥品配送企業(yè)會(huì)對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)提出高額的扣率要求，比如湖北省內(nèi)已經(jīng)推行藥房托管的醫(yī)院中，配送企業(yè)已明確向生產(chǎn)企業(yè)收取回扣。
該協(xié)會(huì)就此統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)是：少則8%左右，最高的可達(dá)到43%左右。其中，本來(lái)就利潤(rùn)不高的基藥也被收取，在這種扣率政策倒逼下，生產(chǎn)企業(yè)若要保證收益率，只能提高出廠價(jià)，藥價(jià)仍然被抬高。這會(huì)使醫(yī)改中正在推行的低價(jià)藥的推行空間再度被壓縮。
余凱雄指出，當(dāng)前國(guó)家新醫(yī)改的背景下，首要的就是推行《國(guó)家基本藥物制度》，其目的是為了老百姓獲得基本的醫(yī)療和用藥保障，特別是在人口眾多、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中國(guó)實(shí)行低水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保，是一項(xiàng)基本國(guó)策。但目前，《國(guó)家基本藥物制度》所覆蓋的藥品已從以往的307個(gè)品種增至520多個(gè)品種，但這些品種均是毛利率僅8%－10%的低價(jià)藥。國(guó)家對(duì)醫(yī)院所使用的藥品中，基藥的使用占比予以明確規(guī)定，但監(jiān)管層面的實(shí)際約束力卻仍然不夠強(qiáng)。也就是說(shuō)，托管企業(yè)在逐利的本性下，仍然會(huì)盡量減少基藥的使用比例，加大高價(jià)藥的供應(yīng)份額，如此一來(lái)，“看病貴”的問(wèn)題依然存在。
不僅如此，2013年起，國(guó)家在全國(guó)范圍內(nèi)試點(diǎn)推行二級(jí)及以下醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥房采購(gòu)藥品零差價(jià)政策，一種行業(yè)的變相壟斷也可能會(huì)借機(jī)形成。
“在當(dāng)前的藥房托管模式中，配送企業(yè)被要求繳納巨額保證金。”上述分析師向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者解釋，為保證藥品質(zhì)量和防范配送企業(yè)在托管藥房過(guò)程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施藥房托管模式的過(guò)程中，需要配送企業(yè)繳納一筆保證金。在上述指導(dǎo)意見(jiàn)中的相關(guān)規(guī)定也明確：“委托方（即醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在簽訂托管合同（協(xié)議）時(shí)” ，可以向受托方暫收履約（質(zhì)量，下同）保證金，無(wú)論合同（協(xié)議）多少年，保證金最高限額不得超過(guò)委托方上年度藥品銷售總金額的10%。
“這是變相為某些大企業(yè)順利實(shí)現(xiàn)托管做鋪墊?！庇鄤P雄分析，公立醫(yī)院收取的保證金金額非常高，且在醫(yī)院的招標(biāo)過(guò)程中，保證金是視為競(jìng)標(biāo)條件之一，在整體競(jìng)標(biāo)中占比很高。也就是說(shuō)，誰(shuí)的保證金繳納的越高，誰(shuí)中標(biāo)的幾率更高，這個(gè)門檻將諸多中小企業(yè)攔在門外。
余凱雄指出，湖北省內(nèi)開(kāi)始大規(guī)模的實(shí)施藥房托管則始于2012年前后，此前繳納保證金的方式由醫(yī)院和企業(yè)之間協(xié)商，有的醫(yī)院收取的保證金額一度為藥房上一年度營(yíng)收的200%－300%，按此計(jì)算，一家縣級(jí)醫(yī)院收取的保證金額能高達(dá)5千萬(wàn)元左右，而三級(jí)以上醫(yī)院的保證金能達(dá)到1億元以上。
這筆資金被打到醫(yī)院的賬戶上，由醫(yī)院進(jìn)行自由支配，但不需要向企業(yè)支付任何利息?！斑@種成本模式下，諸多資金實(shí)力較弱的中小企業(yè)直接被排擠在外，另外一種可能性則是，諸多具備實(shí)力的大型企業(yè)通過(guò)這種保證金的方式，將中小企業(yè)排擠出市場(chǎng)后，形成壟斷?！?/p>
湖北一家年銷售額過(guò)億元的醫(yī)藥配送企業(yè)的負(fù)責(zé)人李凱告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，其公司曾是當(dāng)?shù)匾患铱h級(jí)醫(yī)院的多年配送合作企業(yè)，與其他約30家企業(yè)一起，負(fù)責(zé)該醫(yī)院的各類藥品配送，其中，公司與該醫(yī)院的年均合作金額達(dá)到400萬(wàn)元左右。但2013年11月，公司突然接到醫(yī)院方面通知，要求停止配送藥品。
“醫(yī)院方面稱，今后醫(yī)院的藥品采購(gòu)將采用藥房托管模式，如需繼續(xù)合作，需要通過(guò)公開(kāi)的招投標(biāo)方式競(jìng)標(biāo)?！崩顒P說(shuō)，隨后其購(gòu)買了該醫(yī)院的標(biāo)書(shū)，“但醫(yī)院設(shè)立的條件讓我們傻了眼，其注冊(cè)資本要求1億元以上，保證金也被列為重要的打分項(xiàng)。”也就是說(shuō)，當(dāng)時(shí)湖北省內(nèi)滿足這些要求的企業(yè)僅有三四家。在這種門檻下，這些老合作伙伴都放棄了競(jìng)標(biāo)。而藥房托管也在某種程度上變相成為大型企業(yè)才能玩的項(xiàng)目。
據(jù)記者了解，這場(chǎng)關(guān)于藥房托管的博弈仍在湖北省內(nèi)進(jìn)行，余凱雄透露，其代表協(xié)會(huì)已上交取消上述指導(dǎo)意見(jiàn)的聯(lián)名信，而湖北省衛(wèi)計(jì)委也聯(lián)合湖北省工商局召集了部分企業(yè)代表商談，目前雙方尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。